Fragebogen Schadensmeldung für Anpruchsteller

 

Ausfüllhinweise:

Bitte geben Sie die Informationen ein, die Ihnen vorliegen. Beachten Sie dabei die mit * gekennzeichneten Pflichtfelder, welche ich zu einer Kontaktaufnahme benötige. Je mehr Informationen bereits vorliegen, umso schneller kann die Schadensbearbeitung erfolgen.

Ein Mandatsverhältnis entsteht erst, soweit ich Ihnen dies bestätige, nicht bereits mit der Übersendung der Daten.

Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem HUK-Verband und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung

Alternativ können Sie die Schadensmeldung auch in dieser PDF ausfüllen.

 

Fragebogen Unfallschaden



    1. Geschädigte/Geschädigter (Anspruchsteller)


    Stammdaten

    Name, Vorname *

    Straße, Hausnummer *

    PLZ *

    Ort *

    Telefon (tagsüber)

    Mobil

    E-Mail-Adresse *

    Fahrzeug- und Unfalldaten

    Amtl. Kennzeichen:

    Marke/Fabrikat:

    Fahrzeug finanziert oder geleast:

    Bank & Vertrags-Nr.:

    Es wurde gefertigt:


    Körperverletzungen:

    Verletzte Person:

    Vollkasko:

    Selbstbeteiligung:

    Vorsteuerabzugberechtigung des Fahrzeughalters:


    2. Versicherungsnehmer (Unfallgegner)


    Amtl. Kennzeichen:

    Name, Vorname des Versicherungsnehmers

    Name, Vorname des Fahrers

    Straße, Hausnummer

    PLZ

    Ort

    E-Mail-Adresse

    Versicherung:

    Versicherungs-Nr./Schaden-Nr.:


    3. Unfallhergang


    Unfallort:

    Unfalldatum:

    Unfallzeit:

    Genaue Unfallschilderung

    Polizei am Unfallort:

    Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:

    Zeugen:

    Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:

    Anschriften der Zeugen:


    4. Ansprüche erheben


    Gegen wen erheben Sie Ansprüche und womit begründen Sie diese

    Ich wünsche als Geschädigter die Unfallabwicklung durch einen Anwalt


    5. Anlagen



    Mögliche Dateiformate sind: gif, png, jpg, jpeg, doc, docx, pdf, odt

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