Fragebogen Schadensmeldung für Anpruchsteller

 

Ausfüllhinweise:

Bitte geben Sie die Informationen ein, die Ihnen vorliegen. Beachten Sie dabei die mit * gekennzeichneten Pflichtfelder, welche ich zu einer Kontaktaufnahme benötige. Je mehr Informationen bereits vorliegen, umso schneller kann die Schadensbearbeitung erfolgen.

Ein Mandatsverhältnis entsteht erst, soweit ich Ihnen dies bestätige, nicht bereits mit der Übersendung der Daten.

Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem HUK-Verband und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung

Alternativ können Sie die Schadensmeldung auch in dieser PDF ausfüllen.

 

Fragebogen Unfallschaden



1. Geschädigte/Geschädigter (Anspruchsteller)


Stammdaten

Name, Vorname *

Straße, Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefon (tagsüber)

Mobil

E-Mail-Adresse *

Fahrzeug- und Unfalldaten

Amtl. Kennzeichen:

Marke/Fabrikat:

Fahrzeug finanziert oder geleast:

Bank & Vertrags-Nr.:

Es wurde gefertigt:


Körperverletzungen:

Verletzte Person:

Vollkasko:

Selbstbeteiligung:

Vorsteuerabzugberechtigung des Fahrzeughalters:


2. Versicherungsnehmer (Unfallgegner)


Amtl. Kennzeichen:

Name, Vorname des Versicherungsnehmers

Name, Vorname des Fahrers

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail-Adresse

Versicherung:

Versicherungs-Nr./Schaden-Nr.:


3. Unfallhergang


Unfallort:

Unfalldatum:

Unfallzeit:

Genaue Unfallschilderung

Polizei am Unfallort:

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:

Zeugen:

Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:

Anschriften der Zeugen:


4. Ansprüche erheben


Gegen wen erheben Sie Ansprüche und womit begründen Sie diese

Ich wünsche als Geschädigter die Unfallabwicklung durch einen Anwalt


5. Anlagen



Mögliche Dateiformate sind: gif, png, jpg, jpeg, doc, docx, pdf, odt

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